【リスクマネジメント委員会】定期レポート　２０２６年２月度（グループ全体集計）

【リスクマネジメント委員会】２０２６年２月度（グループ全体集計）

2026年2月度のご報告

リスクマネジメント委員会では、日々の支援をより安全なものにしていくため、グループ全体で発生した事故・ヒヤリハットの状況を毎月社内共有しています。

2月度は、特に転倒転落が多く報告されており、雪や氷といった冬季特有の環境要因が影響している傾向が見られました。
また、ヒューマンエラーに関する事象も一定数発生しており、日々の確認や手順の徹底の重要性が改めて浮き彫りとなっています。

今後も継続的に情報を共有しながら、現場での気づきを安全につなげていけるよう、委員会として取り組んでまいります。

事故・ヒヤリハット発生状況（全体）

2026年2月に報告された事故・ヒヤリハットは、合計98件でした。

【内訳】
・行政報告事故：7件（約7％）
・社内報告事故：51件（約52％）
・ヒヤリハット：40件（約41％）

全体として「転倒転落」が最も多く、特に冬季特有の環境要因（雪・氷）と身体機能低下、介助タイミングが重なることで発生が増加しています。
あわせて、服薬・医療的ケアに関する事象やヒューマンエラーも一定数発生しており、重大事故につながるリスクを含む領域として引き続き注意が必要です。

事故・ヒヤリハット内容別 件数集計（全体）

発生件数が多かった項目（ワースト3）

• 1位：転倒転落（30件）
  送迎時、トイレ・更衣、段差や雪・氷のある環境で多く発生。
  ふらつきや膝折れなど身体機能の影響も大きく、環境要因・身体機能低下・介助タイミングが複合的に関与しています。
  
  
• 2位：服薬関連（10件）
  投与ミスや薬剤の管理不備、情報共有不足などが要因。
  小さなミスが重大事故につながる可能性があります。
  
  
• 2位：医療的ケア（10件）
  手順逸脱や自己判断による対応が見られ、ルール遵守の徹底が必要です。

行政報告事故の状況

【行政報告事故：合計7件】

まとめと今後に向けて

【今月のまとめ】
2月は全98件の報告があり、そのうち過半数を社内事故が占めました。
特に「転倒転落」が最多であり、冬季特有の環境要因と利用者の身体状況、支援のタイミングが重なった結果と考えられます。

また、服薬や医療的ケア、ヒューマンエラーといった「手順・確認」に関わるリスクも多く、基本動作の徹底が安全確保の鍵となる状況が見られました。

今後の課題と対策（重点目標）

今月の報告から、最も優先すべき課題は「転倒転落の防止」です。
送迎時やトイレ・更衣の場面、雪や氷などの環境要因が重なる状況で多く発生しており、支援のタイミングや声掛けの統一が重要です。

事前の環境確認を徹底するとともに、「手を離すタイミング」をルール化するなど、介助の基準を職員間で共有していく必要があります。

また、服薬や医療的ケアに関する事象も引き続き重要です。
投与ミスや手順逸脱は重大事故につながる可能性があるため、ダブルチェックの徹底と情報共有の強化、手順遵守の意識づけが求められます。

さらに、ヒューマンエラーについては、確認不足や思い込み、手順省略が背景にあります。指差し確認など基本的な確認動作を徹底し、「急がず確認する」意識を職場全体で高めていくことが必要です。

加えて、不穏や他害など行動障害への対応については、予兆の把握と関わり方・制止の統一が重要であり、状況に応じた適切な対応を共有し、未然防止につなげていきます。

これらを通じて、個別対応にとどまらず、安全を支える仕組みと意識の定着を進めてまいります。