【リスクマネジメント委員会】定期レポート　２０２６年４月度（グループ全体集計）

【リスクマネジメント委員会】２０２６年４月度（グループ全体集計）

2026年4月度のご報告

リスクマネジメント委員会では、日々の支援をより安全なものにしていくため、グループ全体で発生した事故・ヒヤリハットの状況を毎月社内共有しています。

4月度は、転倒転落および服薬関連の事故が引き続き多く報告されており、特に移動時・トイレ動作・夜間帯など、生活動作に関連する場面での発生が目立ちました。

また、医療的ケア児に関する事象や他害行為による職員被害など、リスクの高い事案も発生しています。

加えて、ヒヤリハット事例も一定数報告されており、事故には至らないものの、潜在的リスクとして注意が必要なケースが多数確認されています。

事故・ヒヤリハット発生状況（全体）

2026年4月に報告された事故・ヒヤリハットは、合計114件でした。

事故内容別 件数集計（行政報告対象外52件）

※分類不明：2件

発生件数が多かった項目（ワースト3）

• 1位：転倒（15件）
  ベッドサイド、トイレ移動時、洗面所、夜間歩行時などで多く発生しています。
  特に夜間帯や単独移動時に集中しており、ふらつきや身体機能低下、環境要因が重なっているケースが多く見られます。
  
  
• 2位：服薬関連（9件）
  与薬漏れ、服薬忘れ、誤薬、薬剤のこぼしなどが発生しています。
  情報共有不足や確認不足、セットミスなど、複数工程でのチェック漏れが主な要因となっています。
  
  
• 3位：物損（7件）
  車両接触や私物紛失、機器・ケーブル破損などが発生しています。支援中の動作や環境確認不足に起因するケースが見られます。

行政報告事故の状況

【行政報告事故の状況：5件】

職員被害・労災事案

・親子間トラブルの仲裁中、利用者家族より杖で接触され手を負傷（打撲・全治2週間、労災対応）
・訪問支援中、利用者宅の飼い犬に咬まれ外傷（受診・抗生剤処方）

まとめと今後に向けて

【今月のまとめ】
4月は全114件の報告があり、そのうち事故52件に加え、ヒヤリハット56件が報告されました。事故に至らない事例も含めると、リスク事象の発生件数は高い水準で推移しています。

内容としては転倒転落および服薬関連が中心であり、生活動作や服薬管理といった日常的な支援場面におけるリスクが継続しています。

また、ヒヤリハット事例が多く報告されていることから、事故に至る前段階でのリスク兆候が多く存在している状況が確認されました。

今後の課題と対策（重点目標）

最も優先すべき課題は「転倒の防止」です。
特に夜間帯やトイレ移動、立ち上がりといった場面での発生が多く、見守り体制の強化と環境整備の徹底が必要です。

服薬関連については、与薬漏れや服薬忘れが継続して発生しており、情報共有・ダブルチェック・実施確認の一連の流れを仕組みとして強化する必要があります。

また、ヒューマンエラーおよびヒヤリハット事例の多さから、「事故に至る前の段階でのリスク」が明確になっており、予防的な視点での関わりが重要となっています。

これらを通じて、事故対応に加え、未然防止を重視したリスクマネジメント体制の強化を進めてまいります。

前月との比較（改善・悪化の視点）

3月と4月を比較すると、総件数は96件から114件へ増加しています。
ただし4月はヒヤリハット56件を含むため、単純な事故件数の比較ではなく、リスク事象全体の把握方法が異なる点に留意が必要です。

3月はヒヤリハットを含めた内容別分析が行われている一方、4月は件数のみの集計となっているため、厳密な項目別比較はできませんが、いずれの月も転倒転落と服薬関連が主要なリスクとして継続しています。

また、発生場面についても、移動時・立ち上がり・夜間帯など共通する傾向が見られ、構造的なリスクに大きな変化は認められません。

全体として、4月はヒヤリハットの件数が多く報告されており、事故に至る前段階のリスクがより広く把握された月であるといえます。

今後は、事故件数だけでなくヒヤリハットを含めた傾向分析の継続が重要です。