【リスクマネジメント委員会】２０２６年３月度（グループ全体集計）
2026年3月度のご報告
リスクマネジメント委員会では、日々の支援をより安全なものにしていくため、グループ全体で発生した事故・ヒヤリハットの状況を毎月社内共有しています。
3月度は、転倒転落が引き続き多く報告されており、特に移動時や立ち上がり、夜間帯など、見守りが手薄になりやすい場面での発生が目立ちました。
また、服薬関連やヒューマンエラーについても、確認不足や手順逸脱を背景とした事象が継続して発生しています。
事故・ヒヤリハット発生状況（全体）
2026年3月に報告された事故・ヒヤリハットは、合計96件でした。
・社内報告事故：51件（約53％）
・ヒヤリハット：40件（約42％）
また、服薬関連やヒューマンエラーについても、確認不足や手順の中断・逸脱が要因となるケースが見られ、基本動作の徹底が求められます。
事故・ヒヤリハット内容別 件数集計
| 順位 | 内容 | 件数 |
| 1位 | 転倒転落 | 33件 |
| 2位 | ヒューマンエラー | 10件 |
| 2位 | 服薬関連 | 10件 |
| 4位 | 外傷 | 8件 |
| 5位 | 離設・徘徊 | 4件 |
| 6位 | 交通事故 | 2件 |
| 6位 | 他害・暴力 | 2件 |
※その他、誤嚥・異食・物損等
発生件数が多かった項目（ワースト3）
- 1位：転倒転落（33件）
トイレ移動時、立ち上がり時、歩行中などで多く発生。特に夜間や単独行動時など見守りが手薄になりやすい場面で目立ち、ふらつきや内服の影響、環境要因（ベッド高さ・段差等）が関与しています。 - 2位：ヒューマンエラー（10件）
記録漏れやセンサー設定ミス、食形態・提供ミス、火の管理不備など、業務全般にわたるミスが発生しています。特に、業務の途中中断や慣れによる思い込み、確認不足が背景にあり、手順の省略や逸脱が要因となるケースが目立ちました。 - 2位：服薬関連（10件）
配薬ミスや内服忘れ、タイミングの誤りや粉砕・セット不備などが発生しました。途中中断や確認不足が主な要因となっています。
行政報告事故の状況
【行政報告事故：合計5件】
| 内容 | 件数 |
| 転倒 | 4件 |
| 容体急変 | 1件 |
| 合計 | 5件 |
・支援終了後、玄関付近（スロープ環境・手すりなし）で転倒し、骨盤骨折で入院
・見守り不在時の移動中に転倒し、上肢打撲（骨折なし）
・夜間帯に発生した転倒疑い事例（後に蜂窩織炎と診断）
・送迎中に心肺停止となり救急搬送後死亡
単一の原因ではなく、状況や条件が重なり合うことで事故に至るケースが多く、個別対応だけでなく、環境整備や支援体制の見直しを含めた総合的な対策が課題となっています。
まとめと今後に向けて
【今月のまとめ】
3月は全96件の報告があり、社内事故が過半数を占めました。内容としては転倒転落が最も多く、移動や立ち上がり、見守りが不十分になりやすい場面での発生が目立ちました。
また、服薬関連やヒューマンエラーについても、確認不足や手順の中断・逸脱が要因となる事象が継続して見られています。
加えて、不穏や他害といった行動面のリスクも一定数発生しており、環境調整や声掛けのタイミングが重要な要素となることが分かりました。
今後の課題と対策（重点目標）
最優先課題は「転倒転落の防止」です。
特に移動時や立ち上がり、夜間帯といった発生しやすい場面に着目し、見守り体制や介助のタイミングの見直しが必要です。
服薬については、途中中断や確認不足が主なリスクとなっており、声掛けから確認までを一連の動作として確実に実施することが求められます。
ヒューマンエラーについては、記録漏れや設定ミス、提供ミス等が発生しており、思い込みや手順逸脱が背景にあります。個人の注意に依存するのではなく、チェック体制やルール整備などの仕組みで防ぐ視点が重要となります。
これらを通じて、日々の支援の中で「起こりやすい場面」に対する意識を高め、安全行動の定着を図っていきます。
2月度との比較（改善・悪化の視点）
2月（98件）と比較すると、3月は96件とほぼ同水準で推移しており、大きな増減は見られません。
発生内容の傾向も継続しており、転倒転落が引き続き最多であるほか、服薬関連やヒューマンエラーについても同様の構造が見られます。
一方で、3月は「夜間帯」「単独行動時」など、より具体的な発生場面が明確になり、リスクの所在が可視化されてきました。
今後は、これらの重点場面に対する見守りや対応の強化を図るとともに、基本動作の徹底と仕組みによる再発防止を進めていきます。
