【リスクマネジメント委員会】定期レポート９月分　２０２６年９月度（グループ全体集計）

【リスクマネジメント委員会】定期レポート９月分　２０２６年９月度（グループ全体集計）

2026年9月度のご報告

リスクマネジメント委員会では、「事故報告書やヒヤリハット報告は、ミスに対する反省文や始末書ではなく、次の事故を防ぎ現場を守るための貴重な財産である」という基本方針を掲げています。

9月度は、ヒヤリハット報告が33件寄せられました。
連絡・連携ミスや手順未確認などの人為的要因のほか、呼吸器・酸素機器関連や不穏・暴力行為など、重大事故に直結しかねない危険の兆候が捉えられています。

事故報告においては、移乗・歩行時の「転倒転落」や、シフト誤認・悪天候による「遅刻」が全体の約4割強を占めました。
各事例の背景を分析し、確実な情報共有と手順遵守による未然防止・予防対策を進めてまいります。

事故・ヒヤリハット発生状況（全体）

2026年9月に報告された事故・ヒヤリハットは、合計97件でした。

ヒヤリハット発生状況 ワースト5（全体33件）

※ヒヤリハットでは「伝達・連携ミス」や「手順・確認不足」などのヒューマンエラーが最多となりました。
個人の責任追究ではなく、安全確認ルールの厳格化や情報共有体制の見直しに活用しています。

事故内容別 件数集計

【行政報告対象外56件】

発生件数が多かった項目（ワースト3）

▸ 1位：転倒転落（13件）

ベッドや車椅子・トイレへの移乗時、歩行・立ち上がり時のバランス崩れによる転倒が大半を占めています。
介助時の見守り徹底と動線上のリスク管理が求められます。

▸2位：遅刻（11件） 

寝坊やシフト日時の確認・勘違いミスに加え、線状降水帯に伴う交通機関運休や道路渋滞による訪問遅延が発生しました。
シフト管理の徹底と天候悪化時の早期情報共有が必要です。

▸ 3位：物損（7件）/ヒューマンエラー（7件）

物損では訪問車でのブロック塀接触や備品破損が発生。
ヒューマンエラーでは訪問時間や経管栄養開始の誤認、医療用具の取り扱い不備などが発生しており、業務手順の標準化と遵守が課題です。

行政報告事故の状況（6件）

職員被害・労災事案（2件 / うち労災手続き中：1件）

• 支援終了後の自転車帰宅中、曲がり角で車に追突され頭部打撲・肘擦過傷等で一時休職（労災、回復後復帰予定）
• 移乗介助中に腰を痛め腰椎捻挫の診断（整形外科通院中、労災手続き中）

まとめと今後に向けて

今月のまとめ

9月は全体で97件の報告があり、行政報告事故6件、社内事故56件、ヒヤリハット33件となりました。
社内事故においては、移乗・歩行時の「転倒転落」と「遅刻」が全体の4割強を占めたほか、確認不足による「ヒューマンエラー」「服薬関連」が上位に並びました。

また、ヒヤリハットにおいては「連絡・連携ミス」や「手順未確認」といった人為的要因が最多となったことに加え、酸素機器の電源誤切断や呼吸器蛇管の外れ、強い不穏・暴力行為など、一歩間違えれば重大事故に繋がるサインがキャッチされています。

今後の課題と対策（重点目標）

転倒防止に対しては、利用者の服装や身体状況、居室動線の障害物確認など、現場の環境に合わせた見守り・介助を徹底します。

ヒューマンエラーや服薬・時間管理に対しては、個人の不注意に頼らず、「手順書の目視確認」や「訪問前の二重チェック（ダブルチェック）」、「確実な申し送り」を組織の仕組みとして再徹底します。

さらに、医療的ケア機器や呼吸器周辺の安全確認ルールの厳格化を進めるとともに、不穏・他害リスクに対しては個別支援手順の再周知とアテンダントの安全確保を図ってまいります。

前月との比較（改善・悪化の視点）

8月と9月を比較すると、総件数は153件から97件へと減少しました。
ヒヤリハット報告数が70件から33件へ、行政報告外の事故も73件から56件へそれぞれ減少しています。

主要リスクとして「転倒転落」が上位を占める構造に大きな変化はありませんが、9月は悪天候や交通機関の影響による「遅刻」、デスクコード引っかかりによる「バルーン抜去」など、環境や手順の隙に起因する事故が目立ちました。

今後も「ヒヤリハット事例を隠さず集め、事故を未然に回避する」という委員会の基本方針のもと、得られた情報を現場の支援手順や安全対策へ速やかに還元してまいります。